案例    每月享千元醫(yī)保 門(mén)診費(fèi)用仍存缺口　　文/記者周慧　　即將到來(lái)的大病醫(yī)保牽動(dòng)著不少消費(fèi)者的神經(jīng)，很多市民向本報(bào)咨詢(xún)關(guān)于醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)之間的問(wèn)題，“單位幫我買(mǎi)的醫(yī)保會(huì)多余嗎？”“那我是不是不需要買(mǎi)重大疾病險(xiǎn)了？”為解決讀者的這些疑問(wèn)，本報(bào)以具體案例來(lái)詳細(xì)解讀城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方式和可配備的商業(yè)保險(xiǎn)方案。

　　專(zhuān)家表示，按照城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷(xiāo)比例，在住院方面最高可從中獲得約50萬(wàn)的保障，但是消費(fèi)者或許需要至少花費(fèi)超過(guò)70萬(wàn)元才能獲得最高報(bào)銷(xiāo)，消費(fèi)者可以額外配備意外健康險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)津貼，花費(fèi)百元左右且能有效補(bǔ)充醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)的(門(mén)診和住院)自付費(fèi)用，可以配備重疾險(xiǎn)重點(diǎn)補(bǔ)充重大疾病中的自費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保中的不報(bào)銷(xiāo)部分。

　　案例：　　市民羅小姐今年30歲，和老公結(jié)婚2年，在海珠區(qū)購(gòu)買(mǎi)了一套90平方米的小三房，今年年初買(mǎi)了輛十萬(wàn)元左右的代步車(chē)，在事業(yè)單位工作的她目前每月工資收入1.3萬(wàn)元，老公每月收入2萬(wàn)元。

但是每月要還5000元的房貸，自己有20萬(wàn)元的存款，另有5萬(wàn)元在股市里被套。

“是不是所有重大疾病保障都包含在大病醫(yī)保內(nèi)，不用再購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)了？我本來(lái)每月有買(mǎi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，如何購(gòu)買(mǎi)商業(yè)險(xiǎn)呢？”　　社保主要包含五險(xiǎn)：養(yǎng)老險(xiǎn)，醫(yī)療險(xiǎn)，失業(yè)險(xiǎn)，工傷險(xiǎn)及生育險(xiǎn)。

“日常生活中最常用到的是身體醫(yī)療保障，就是醫(yī)療險(xiǎn)。

”專(zhuān)家表示，以在職職工個(gè)人按其繳費(fèi)基數(shù)2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位按其繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)計(jì)算，羅小姐個(gè)人及其單位每月將分別繳納260元、1040元到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并將分別進(jìn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)及統(tǒng)籌基金賬戶(hù)當(dāng)中。

　　500元門(mén)診費(fèi)用　　統(tǒng)籌實(shí)際報(bào)銷(xiāo)260元　　友邦保險(xiǎn)專(zhuān)家表示，羅小姐如果是在門(mén)診就醫(yī)看病，統(tǒng)籌基金每個(gè)月累計(jì)支付300元普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用(當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì))。

假設(shè)羅小姐當(dāng)月發(fā)生500元的門(mén)診費(fèi)用，納入可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用為400元，按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例計(jì)算，門(mén)診統(tǒng)籌可以報(bào)銷(xiāo)260元費(fèi)用。

若羅小姐因病需要住院，如果是入住三甲醫(yī)院的話(huà)，扣除1600元的起付線(xiàn)(一甲醫(yī)院的起付線(xiàn)是400元，二甲醫(yī)院的起付線(xiàn)是800元)后，統(tǒng)籌基金將按80%的比例(一甲醫(yī)院的支付比例是90%，二甲醫(yī)院的支付比例是85%)及羅小姐實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用中的基本醫(yī)療費(fèi)用支付費(fèi)用，最高累計(jì)支付為344808元。

　　假設(shè)羅小姐住院費(fèi)用總共花費(fèi)35000元，3萬(wàn)元納入可報(bào)銷(xiāo)范圍，醫(yī)保可以報(bào)銷(xiāo)住院補(bǔ)償11200元。

　　如果羅小姐的病情比較嚴(yán)重，實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額344808元后，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%的支付比例支付住院的基本醫(yī)療費(fèi)用，最高支付15萬(wàn)元。

　　醫(yī)保住院最高保50萬(wàn)　　患者實(shí)際花或超70萬(wàn)　　就以上幾點(diǎn)分析，羅小姐如果患大病，在住院方面最高可從城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得約50萬(wàn)元的保障。

　　專(zhuān)家表示，按照城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷(xiāo)比例，在住院方面最高可從中獲得約50萬(wàn)元的保障，但是消費(fèi)者或許需要至少花費(fèi)超過(guò)70萬(wàn)元才能獲得最高報(bào)銷(xiāo)。

可配備重疾險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充。

　　專(zhuān)家解讀　　目前的醫(yī)保保障能否涵蓋大病所需？　　友邦保險(xiǎn)專(zhuān)家表示，其一，必須是在職職工才能享受的待遇，如與單位終止了勞動(dòng)關(guān)系停止繳費(fèi)，次月將停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其二，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支付方式是以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為前提，必須是在指定的地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用才能事后進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。

而且有明文規(guī)定，在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的不予支付；其三，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)還是有一定的比例限制、起付線(xiàn)、自付部分等方面的限制；其四，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并非什么藥物、檢查或者治療方式都可以報(bào)銷(xiāo)，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度中有著嚴(yán)格的用藥范圍和治療范圍；其五，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保解決的是職工基本醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，不會(huì)對(duì)一些隱形的損失，譬如職工因病而帶來(lái)的收入損失、誤工費(fèi)等進(jìn)行補(bǔ)償。

　　統(tǒng)籌差額可用意外醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充　　中德安聯(lián)保險(xiǎn)專(zhuān)家黃海燕告訴記者，醫(yī)保中門(mén)診保險(xiǎn)意外所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用較少，醫(yī)藥費(fèi)用部分主要報(bào)銷(xiāo)六成，對(duì)于目前醫(yī)保范圍外的藥品、檢查和材料費(fèi)，醫(yī)保都不能報(bào)銷(xiāo)。

“可以購(gòu)買(mǎi)意外醫(yī)療保險(xiǎn)，檢查費(fèi)用及材料費(fèi)都是意外醫(yī)療保險(xiǎn)保障的重點(diǎn)。

”　　“羅小姐作為家庭的經(jīng)濟(jì)支柱之一，有將近90萬(wàn)元的房貸，其20萬(wàn)元的存款及5萬(wàn)元的股市市值，可作一時(shí)緊急的現(xiàn)金流，但仍存在較大的缺口。

建議在家庭責(zé)任最重的人生階段，加大身故的保障，以防萬(wàn)一。

”黃海燕表示，商業(yè)重疾險(xiǎn)是屬于定額給付型，在疾病確診的情況下，不管其治療手段、用藥種類(lèi)，一次性給付對(duì)應(yīng)保額，可以有效緩解生病造成的家庭資金壓力。

　　保險(xiǎn)專(zhuān)家表示，一般保費(fèi)的支付不超過(guò)年收入的10%~15%。